【健康报两会精英汇第三波】三医联动需强化协调-中青旅健康


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【健康报两会精英汇第三波】三医联动需强化协调

3月11日,《健康报》社在京举办第三场“两会精英汇”沙龙活动,邀请部分全国人大代表、全国政协委员,围绕今年政府工作报告提出的“深化医疗、医保、医药联动改革”开展深入探讨。国家卫生计生委体制改革司司长、国务院医改办专职副主任梁万年,国家卫生计生委医政医管局副局长郭燕红,药政司副司长张锋,宣传司副司长宋树立也来到座谈会现场,与代表委员共同讨论行业热点。


国家卫生计生委宣传司副司长宋树立
分级诊疗仍需多角度发力

在全国政协委员、浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长蔡秀军看来,我国真正实现分级诊疗还存在不少制度性的问题需要改革,改革的方向则是能够实现提供同质化的医疗服务,“就普通疾病而言,如果社区医院和大医院能够提供同等质量的医疗服务,如果在老百姓的意识中看病就医没有这么大的城乡差别,分级诊疗才可能真正实现”。

“现在我们的医院分了很多不同的等级,不同等级的医院在设备配置等方面有不同的要求,很多先进的医疗设备都集中在更高等级的医院,甚至有些设备只有北京、上海才有,连杭州这样的省会城市都没有,有高级检查或治疗需求的患者就只能集中到这些地方看病。”蔡秀军表示,我国有能力在一定区域内建设相关检查、诊疗中心,推动检查结果互认,使更多患者不必集中到高等级医院就诊。

蔡秀军说,推进分级诊疗存在一定难度,更深层次的原因是我国并没有在不同层级的医疗机构实现同质化的医疗服务。“目前我国医学生的培养有五年制、七年制、八年制,培养医生的最终目的同样都是为患者提供诊疗服务,为什么医学生的培养还要分这么多不同的层次?医生的同质化培养就是提供同质化医疗服务的源头。”针对我国分级诊疗面临的现状,蔡秀军表示,应该较快推进医疗卫生领域的人事制度改革,最终目标是实现医务人员身份的社会化,“培养一名优秀的医生需要花费很长的时间,不该让这种稀缺的资源全部局限在大医院里”。蔡秀军也坦言,真正实现医生社会化将涉及诸多领域的政策调整,存在很大难度,需要国家统筹考虑,并非在地方区域内改革所能实现。

借助互联网技术推进分级诊疗是蔡秀军关注的另一个重点。“在100位患者中,一家县级医院明确知道能够留在当地治疗的有30位患者,明确需要转到上级医院治疗的有30位患者,其余40位患者则是医院不置可否的患者,既想让其留下来治疗,又怕在当地处理不了病情。”蔡秀军说,基层医院大约40%的患者需要得到上级医院的诊疗指导,如果全部由上级医院的医生到现场诊疗并不现实,“这就需要充分发挥互联网的力量”。蔡秀军介绍,浙江大学邵逸夫医院已经构建了一个覆盖上百家医疗机构的“云平台”,基层医院可将患者的电子病历、影像检查结果等上传至云端,邵逸夫医院的医生通过云端下载资料后,对患者的诊疗给出具体建议,最终决定患者继续留在当地治疗或转诊。

“比如,现在的大医院住着很多常规化疗患者,事实上这些患者并不必须住院,只需接受日间化疗即可,但医保报销政策却在一定程度上限制了日间化疗的开展。比如,临床发明了好的创新术式却没办法收费,因为申请收费牵扯的部门太多、耗时太久。比如洗牙可以预防诸多牙周疾病,每年两次洗牙就可以保持牙周健康,为后续节省不少医疗费用,但洗牙的费用却不能纳入医保报销。”

谈起三医联动,蔡秀军列举了诸多具体的临床实例,“我深深体会到三医联动的重要性,也深深体会到,切实推进三医联动必须调整现有部门组织架构,让更多政策决策能够真正围绕临床的实际需要制定”。

越到“深水区”越需要联动改革

全国人大代表、江苏省苏北人民医院院长王静成一直非常关注医改话题。“在目前深化医改的过程中,三医联动和分级诊疗应该说是最难做的两件事情。这两个问题能否妥善解决,关系着医改的成败。”

王静成分析说,医改越到“深水区”,越需要医保、医疗、医药之间的联动改革。今年的政府工作报告中提出要全面取消药品加成,协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付方式等改革,但还需要加上一点,就是“投入补偿”。他说,从2015年10月31日起,江苏省开始全面推行药品零差率改革,对于医院运行由此产生的缺口,按照80%通过医疗服务价格调整、10%靠政府投入、10%由医院自己消化的“811”机制实施补偿。“许多院长都担心,在公立医院改革试点结束后,这样的补偿能持续几年?能不能将这一补偿机制固化下来,更好地保障政策连续性?”

王静成说,国内外实践证明,医保支付方式能够“倒逼”医院加强内部管理、规范医疗行为,在我国实施“三医联动”进程中,支付方式的联动改革起到重要作用。然而目前,我国医疗费用的医保支付依然粗放,要想推进改革,需要医保部门提高信息化建设水平,并与医院之间做好互联互通。

“其实,无论从卫生系统、医院,还是医药企业、医保支付各方,大家都有联动改革的需求,但谁来组织这个联动?谁先主动作为?信息化‘地基’谁来铺设?要推动‘医保、医疗、医药’携手而为,首先,相关部门必须推出强有力的政策和举措,打破条块分隔的壁垒,制定合理的组织架构,厘清各方职能。如果还是各部门各管一块,那肯定联动不起来。”王静成认为。

除了三医联动,王静成也介绍了扬州地区在分级诊疗方面的实践。“扬州的医联体建设由政府主导,卫生计生行政部门牵头组织。政府通过公立医院管理委员会对医联体进行考核管理。”王静成介绍,在医联体建设中,政府进行了实实在在的投入,比如由政府负责信息化建设,并承担大医院专家下到医联体成员单位的费用,对于高级专家每人每年补贴10万元。为了让基层有能力承接三级医院下转病人,扬州市政府花大精力对18家“农村区域医疗卫生中心”(即乡镇卫生院)进行投入建设。同时出资8000万元,在医联体龙头医院建立全科医生培训基地,对基层医务人员进行培训。

王静成说,医联体运行3年下来取得了初步成效,基层医疗卫生机构业务、管理水平都有提升,同时也带动了慢病管理和家庭医生签约工作的开展。“实践证明,医联体建设应当由政府来主导和推进,这样有利于提升基层水平,并能更好地促进分级诊疗目标的达成。”

然而,在医联体推进过程中,如何在医联体内部各机构间构建紧密的经济联系和有效的利益纽带,如何更好地调动大医院主动性、积极性,让这样的联合联动可持续,是需要考虑的问题。同时,要想更好地鼓励连续性医疗,也需尽快通过医保政策推进、付费方式改革引导医联体服务体系建设。“医院是实行分级诊疗的主战场,但涉及的问题绝不是医疗部门一家能解决的,需要多部门联动,形成制度并坚决贯彻执行。”

建立专科医师培训体系要提上日程

全国人大代表、北京大学第三医院大外科主任刘忠军说,尽管国家近年来在推动分级诊疗、加强社区医疗工作方面做了很多工作,但患者舍近求远,直接涌向三甲医院就诊,偏远地区患者涌到中心城区大医院看病的现象,并没有得到有效遏制。三甲医院门急诊量不降反升。

“从目前医院的数量看,看病难并不是就诊难,而是看专家难,老百姓要找到自己信得过的医生难。”刘忠军表示,医生水平的参差不齐客观上增加了患者对医院的不信任,导致患者直接到大医院就医,或多次重复就医。

刘忠军认为,如何做到让高水平的医学人才在各地区、各医院合理分布,继而实现医疗服务的均质化,是“十三五”规划应当重点着手解决的根本性问题。按照我国目前医疗水平现状,建议首先应加强住院医师规范化培训。这一培训在改变医学院校毕业生直接上岗执业行医,提高医疗总体水平方面起到了积极作用,但从目前运行的情况来看,投入和推动的力度还远远不够。“在推进医改的过程中,应该高度重视医生整体水平和能力的提高。建议建立全国范围内的专科医师培训体系。政府加大对医师培训的投入。从而实现切实有效的分级诊疗,从长远上解决老百姓看病难的问题。”刘忠军介绍,目前在很多发达国家和地区已经建了专科医师培训体系,效果比较明显。他认为,医师规范化培训是提高就业医师整体水平的基础,但国内尚未建立起专科医生培训制度,这可能造成各级、各地在岗执业医生因受到的培训不规范、不均等,能力和水平相差悬殊,不能提供均质化医疗服务。

“如果大多患者在家门口不同级别的医院都能享受优质医疗水平,患者就不会舍近求远涌向大医院,游离于各大医院的‘号贩子’就失去了生存的土壤,自行消灭。”刘忠军说。

谈到医疗领域科技创新,刘忠军建议,针对医疗科技创新的特殊性,研究制定出一些特殊举措,使创新成果转化的速度加快。

“几年来我们将3D打印技术应用于骨科手术技术的改进,在疑难疾病的治疗上取得了突破。有位病人颈椎的第二节至第四节长了恶性肿瘤,彻底性手术切除才能使患者得到挽救,我们为患者切除肿瘤后用3D打印的人工椎体进行置换,患者术后早期就可以下床活动。如果没有3D打印带来的新技术,这种病例的治疗就很难办。”刘忠军表示,医疗科技创新实实在在地解决了医学难题,使我国在相关专业领域取得了国际领先地位;同时具有自主知识产权的国内产品,具备价格优势和技术优势,实现真正意义上的“优质低价”。

刘忠军说,医疗行业高端医用设备和器材长期被国外产品“大包大揽”。国产产品价格虽然低一些,但目前采用传统工艺生产的产品相对低端。患者多数情况下并不情愿接受。如果只是为了降低医疗费用而推行国产产品使用的话,恐怕也不符合广大人民群众的利益和愿望。创新性医疗产品或可改观这种格局,以他的团队自主研发、国内首个获得注册批准的3D打印髋关节臼杯产品为例,国产3D打印臼杯比进口臼杯的价格便宜很多。国产臼杯上市以来已使用超过2500例,并取得很满意的疗效。另外,刘忠军表示,按照市场规律,国产创新性产品一旦走入市场,国外产品往往会主动降低价格,以增强竞争力。因此,加大医疗科技创新迫在眉睫。

推进研发创新是企业责任

“对于那些变一下包装、剂型就提高价格的行为,我坚决反对,因为真正的药物研发必须要有投入。”全国人大代表、亚宝药业集团股份有限公司董事长任武贤强调,根据临床需求不断创新,加大药物研发投入是医药企业的责任,“研究新药满足市场供应,这是制药企业必须投入、必须做的,只有这样才能供应更多的临床使用的新药。”

任武贤认为,医药企业在“三医联动”的改革中有责任和义务把药品价格降下去,同时这也非常考验管理者的智慧和魄力。“一个新药从基础研发到进入临床,需要十年甚至更长时间,药品价格不单纯是生产成本,要加上研发投入、管理、营销等费用。而研发质量高、不良反应小、价格低的药,是医药人应该尽的责任。”任武贤说。

“同时,推进药品的质量、安全也是医药人的责任。我们国家由制药大国向制药强国迈进,必须保证质量安全。”在任武贤看来,进行一致性评价对提高药品质量非常必要,未来也会起到有力的推动作用。建议国家职能部门加强监管力度,增加飞检和每年的跟踪检查,确保药品质量提升。

任武贤还建议,完善相关配套制度,出台具有可操作性的企业之间产品转移的实施细则或办法,形成新的药品监管体制。上市许可持有人制度是整个药品监管体系的一个重要组成部分,其建立和完善离不开其他相关制度及实施细则的协同配合。建立符合药品行业规律的现代化监管机制,共同推动我国药品行业健康发展。

“三医联动目前进入深水区,需要国务院更上层统一协调,相关部门要形成联动效应,变成一个板块进行改革,才能真正推动下去。”任武贤说。

认真做好药品遴选工作

全国人大代表、重庆天圣制药集团股份有限公司董事长刘群认为,医保药物和基本药物的遴选,需要制定标准化政策,常用药品、廉价药品、急救药品都应该全部进入医保,比如复方板蓝根颗粒。“这些便宜的常用药没有在医保目录里,造成医生只能开出价格高的药品。”他说,应巩固完善基本药物制度和基层运行新机制,认真磷选好基本药物,并确定药典规格入选。要明确各级医疗机构临床上使用基本药物的比例,并纳入考核系统,三甲医院不低于50%,二甲医院不低于70%,二甲以下医院不低于95%。药品招标既要降低药价,又要保证亷价药、妇儿用药、急抢救药不消失,并且扩大这些药品的使用范围,建议廉价药、妇儿用药、急抢救药不招标,直接挂网,由国家卫生计生委督查全国落实情况。

“亷价药缺失己成不可争论的事实。”刘群说,对于廉价药,国家要引导性生产,从价格上、原料供应上,应给予保障。确保廉价药直接挂网政策落地,原料药放开批文发放,紧缺药批文直报直批。放开原料药生产准入,实行备案制,以保障常用药的生产。另外,对于紧缺、短缺药品的研究,要支持有生产能力的企业加快仿制。关于加快仿制药质量和疗效的一致性评价,刘群建议,国家应从标准建设入手,而不是让每个企业去做一致性评价。把标准提高到原产标准,达不到标准的不得生产。国家要发文,废除以前单独定价的药品价格,以促进合理用药。例如:左氧氟沙星注射液,头孢他啶等,一律以质量标准为定价依据,同质量同规格只能同一价格。国家应禁止医院在药品采购中收取返点、返款、建立帐外帐。

莫让原创药失去动力

全国人大代表、邯郸市制药股份有限公司董事长陈致慜,今年非常关注医药创新和中医人才培养建设的问题。陈致慜认为,在三医联动的医改方向下,医疗、医保、医改真正联动起来,医药企业应当承担应有的社会责任。

2017年1月,国务院医改办会同国家卫生计生委等8部门联合下发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)的通知》,综合医改试点省(区、市)和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先推行药品采购“两票制”,以期进一步降低药品虚高价格,减轻群众用药负担。陈致慜认为,“两票制”直击医药公司乱开票的问题,有责任有担当的医药企业都愿意执行。但在药品招标方面,有些省份“唯价格论”的做法让她担忧:甚至有些药品因招标价格过低而无法生产。

针对原创药、创新药的研发,陈致慜建议,应当进一步推进科技创新的引领和驱动,同时医保应当跟上原创药的入市。“在医药行业,很大部分都是仿制药,有些企业耗时耗力、投入巨大资金与医学专家结合研究原研药,却无法进入医保,这在很大程度上扼杀了企业创新的积极性。”

同时,陈致慜呼吁,国家相关部门应为发展中医药大健康产业出台切实可行的政策,为中药生产企业降本减负,以增强做强做大的后劲,以支持中药产业在制药装备、检测技术、质控方法和自控系统等方面的同步创新发展。应当改变目前中医药“低扣高征”的税收现状。她表示,中医药使用的原材料购进抵扣税率为13%,而药品销量增值税销项税率为17%,中间多出的4%,导致企业赋税过重。中医药企业无形中成本增多,这已成为中医药发展为战略行业的羁绊,亟需调整改革。

除了原创药的保护问题,中医药人才的培养问题也引起了陈致慜的关注。陈致慜呼吁,应当关注在民间老中医传承之下的年轻中医的培养,组织培训学习,“不要让民间的高手,在民间消失”。

三医联动已有可复制经验

梁万年表示,随着医改不断向纵深推进,三医联动已经逐渐成为各方共识。这一共识不仅融入了医改的顶层设计,更被不断巩固和强化。比如,公立医院改革从2010年试点起步到今年全面推开,就始终强调注重改革的系统性、协同性和整体性,通过腾空间、调结构、保衔接,把扭曲的价格体系转变过来,把医务人员的劳务价格提上去,把不合理的医疗费用降下来。

梁万年强调,要推动三医联动的顶层设计落到实处,就必须建立强有力的领导体制,形成统筹医疗、医保和医药改革的推动力。基于此,“深化医改工作由地方各级党政一把手负责”也被写入了由中办、国办力推的24条经验之首。他表示,以福建等综合医改试点省为代表的一些地区,加强领导、高位推动,形成了一批符合实际、可复制可推广的经验做法,改变了三医动而不联、各行其是的局面,有利于凝聚共识,突破利益藩篱,值得各地深入研究、学习借鉴。

分级诊疗格局需三医支撑

郭燕红表示,分级诊疗制度对整个医疗卫生服务体系、服务模式和就医秩序而言,是一项基础性、长远性、系统性的制度设计,是医疗服务供给侧结构性改革的主线。今年,分级诊疗试点将扩大到85%以上的地市,这不仅要依靠医疗服务供给侧改革,更要不断完善有关补偿机制、激励机制、医保支付、药品供应等各方面的配套政策,支撑好一个促进医疗资源纵向流动的分级诊疗格局。

郭燕红指出,在“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”这16个字的背后,包含着不同的方式手段,要按照“刚性制度、柔性操作”的原则,创新工作方式。在推进分级诊疗制度建设方面,一要主动调整医疗资源布局,二要推动医疗联合体建设,三要做实家庭医生签约服务,四要提升基层医疗服务能力。分级诊疗是一项复杂的系统工程,必须坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、机制创新,努力实现患者“愿意去”、基层“接得住”、医院“舍得放”。

药品政策制定要回归临床

张锋表示,改革完善药品生产流通使用政策,是深化医改的重要内容,是医疗、医保、医药联动改革的重要一环。所以,药品政策制定一定要围绕临床,与临床需求互动。比如,要对临床急需的新药和短缺药品加快审评审批,在新药审评突出临床价值,促进形成一批临床价值和质量水平高的品牌药,保障儿童、老年人等人群和重大疾病防治用药需求,保障短缺药品、低价药品的市场供应。未来,临床药品综合评价制度将进一步建立,国家卫生计生委将组织开展临床用药综合评价工作,探索将评价结果作为药品集中采购、制定临床用药指南的重要参考。

张锋提出,在药品采购政策上,重点要优化采购机制,改革调整利益驱动机制,规范医疗和用药行为,使用药结构更趋合理,同时要合理确定医保支付标准,促使医疗机构主动规范医疗行为、降低运行成本。他强调,药品采购一定不能唯价格论,首先要确保药品质量,有了质量保证之后再去考虑价格问题、支付方式问题。

为行业打造多方对话平台

宋树立表示,未来宣传司将更加积极主动做好深化医改宣传工作,解读好医改的各项新政策新措施,挖掘卫生计生系统的先进典型和时代楷模,为行业打造一个良好的形象,为事业发展营造良好的舆论氛围。同时,要继续组织记者深入基层,把地方医改的好经验、好做法宣传推广好。她还表示,《健康报》社在全国两会期间与代表委员深度沟通,开展立体式传播,体现了务实的作风,彰显了行业媒体主阵地作用。

健康报社社长、党委书记邓海华表示,在两会期间举办“两会精英汇”座谈沙龙,搭建视频演播室,开设“健康E事厅”栏目,并通过网站、微信公众号等多种媒体形式全方位发力,是《健康报》社在媒体融合发展的大环境下进行的一次创新尝试,取得了不错的传播效果。未来,《健康报》社将把打造行业思想智库作为转型发展的目标之一,致力于在政府、行业、市场之间搭建起常态化的沟通平台,让各方就热点问题展开对话,进而梳理改革经验,产出政策建议。此次沙龙活动由健康报社副总编辑闫丽新主持。

 

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